Tumori: la combinazione di immunoterapia migliora la sopravvivenza e la qualità di vita

Tumori: la combinazione di immunoterapia migliora la sopravvivenza e la qualità di vita


In coppia sono più forti nella battaglia contro il melanoma, il cancro del rene e quello del polmone. E’ la ‘doppietta’ nivolumab e ipilimumab, due molecole immuno-terapiche che avevano già dimostrato una maggiore efficacia nel melanoma e nel rene e che di recente studio di fase 3, presentati al recente congresso della Società Europea di Oncologia Medica (Esmo), ha dimostrato di aumentare anche nel tumore del polmone la sopravvivenza globale a lungo termine con un buon profilo di tollerabilità e una buona qualità di vita.
 

La combinazione che moltiplica l’azione sul sistema immunitario

In particolare, con questa combinazione la sopravvivenza globale ha raggiunto il 52% a 5 anni nel melanoma, il 60% a 2 anni e mezzo nel carcinoma a cellule renali e il 40% a 2 anni nel tumore del polmone non piccole cellule. “La scelta di combinare le due molecole immunoterapiche, nivolumab e ipilimumab, si sta rivelando vincente – afferma Paolo Ascierto, direttore Unità di Oncologia Melanoma, Immunoterapia Oncologica e Terapie Innovative dell’Istituto ‘Pascale’ di Napoli. Ognuna, infatti, sblocca un ‘freno’ della risposta immunitaria: ipilimumab agisce sul recettore CTLA-4 e nivolumab su PD-1. Utilizzandole insieme, possiamo moltiplicare l’azione sul sistema immunitario perché vengono liberati due ‘freni’ contemporaneamente. In particolare, ipilimumab, stimolando tra l’altro le cellule T di memoria, contribuisce in maniera evidente ad aumentare il numero di pazienti che sopravvive nel lungo termine. In definitiva, la combinazione nivolumab e ipilimumab è la strategia immuno-oncologica più potente e con effetti duraturi nel tempo”.

I risultati nel melanoma

Il melanoma è stato la prima forma di tumore ad aver evidenziato il beneficio di sopravvivenza globale derivante dalla combinazione. “Nel 2019, in Italia, sono stimati 12.300 nuovi casi di questa neoplasia della pelle – continua Ascierto. Lo studio clinico CheckMate -067 di fase 3, a cinque anni, continua a dimostrare un beneficio di sopravvivenza durevole con la combinazione di nivolumab e ipilimumab in prima linea, rispetto alle singole monoterapie. Non solo. Il 22% ha ottenuto una risposta completa e il 74% dei pazienti vivi a 5 anni, dopo interruzione del trattamento, non ha ancora effettuato una seconda linea di terapia, a dimostrazione che i benefici della combinazione si mantengono a lungo termine.

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Lo studio di efficacia nei pazienti con metastasi cerebrali

Un altro studio, presentato all’Esmo (ABC), ha confermato l’efficacia di nivolumab e ipilimumab nei pazienti con metastasi cerebrali, un sottogruppo a prognosi sfavorevole, in cui la sola monoterapia è insufficiente: “La combinazione – prosegue Ascierto – ha evidenziato un tasso di risposta obiettiva del 51% rispetto al 20% della monoterapia con nivolumab. Le metastasi cerebrali rappresentano la principale causa di morte delle persone con melanoma avanzato. È necessario che la combinazione sia rimborsata anche in Italia, come in altri Paesi europei, per offrire soprattutto a questi pazienti un’efficace alternativa terapeutica”.  
 

La combinazione nel tumore del rene

La combinazione immuno-terapica si è dimostrata valida anche nel caso del tumore al rene in cui storicamente chemioterapia e radioterapia si sono dimostrate poco efficaci. Si stima che nel 2019 saranno 12.600 i nuovi casi. Il 25% dei pazienti è under 50, dieci anni fa questa percentuale non raggiungeva il 10%. L’incremento potrebbe essere dovuto alla diffusione di alcuni fattori di rischio come il fumo, il sovrappeso e l’obesità, a cui è riconducibile un quarto dei casi. “Il carcinoma a cellule renali – spiega Sergio Bracarda, direttore Oncologia Medica dell’Azienda Ospedaliera Santa Maria di Terni – è il tipo di neoplasia a prevalenza più alta e costituisce circa l’80% dei casi totali. L’immuno-oncologia ha rappresentato una svolta nel trattamento dei pazienti colpiti dalla malattia avanzata. E la combinazione di nivolumab e ipilimumab, nello studio CheckMate-214 di fase 3, ha evidenziato in prima linea, nei pazienti a prognosi intermedia o sfavorevole, un netto miglioramento dei benefici clinici rispetto allo standard di cura (sunitinib), con una riduzione del rischio di morte del 34%. La sopravvivenza globale ha raggiunto il 60% a 30 mesi (rispetto al 47% con sunitinib) e la sopravvivenza libera da trattamento, a 18 mesi dalla sospensione, era pari al 19% con la combinazione (4% sunitinib). Oltre all’incremento della sopravvivenza globale, va considerato il miglioramento della qualità di vita garantito dalla combinazione. Anche da questo punto di vista, la combinazione è, ad oggi, il regime di trattamento più potente, con un tasso di sopravvivenza registrato mai osservato prima”.
 

La combinazione nel tumore del polmone

La combinazione di terapie immuno-oncologiche si sta rivelando vincente anche nel tumore del polmone, uno dei più difficili da trattare. Nel 2019, in Italia, sono stimate 42.500 nuove diagnosi. “La chirurgia, seguita dalla chemioterapia e radioterapia – spiega Cesare Gridelli, direttore Dipartimento di Onco-Ematologia dell’Azienda Ospedaliera ‘Moscati’ di Avellino – costituisce un’arma efficace negli stadi iniziali in pazienti che un tempo disponevano della chemioterapia come unica opzione”.

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“Il carcinoma del polmone non a piccole cellule è la terza neoplasia in cui la combinazione nivolumab e ipilimumab ha dimostrato un beneficio di sopravvivenza globale in uno studio di fase 3 – afferma Federico Cappuzzo, direttore Unità Operativa di Oncologia di Ravenna e del Dipartimento di Oncoematologia di Ausl Romagna. CheckMate -227 ha infatti valutato nivolumab più ipilimumab a basso dosaggio in prima linea nella malattia avanzata. La sopravvivenza globale, con la duplice terapia immuno-oncologica, è quasi raddoppiata: il 40% dei pazienti è vivo a 2 anni rispetto al 23% con la chemioterapia. E la durata mediana della risposta era quasi quattro volte quella osservata con la chemioterapia, indipendentemente dall’espressione di un biomarcatore, PD-L1. Questi dati mostrano che la duplice terapia immuno-oncologica ha la potenzialità di offrire risposte significative e durature, con un chiaro beneficio di sopravvivenza”.

“Alla luce delle terapie disponibili – conclude Cesare Gridelli -, nella maggioranza dei pazienti con malattia avanzata (80%), non trattabili in prima linea con terapie a bersaglio molecolare, attualmente solo il 30% potrebbe essere trattato con terapie chemo-free, mentre la combinazione immunoterapica consentirebbe di estendere il trattamento chemo-free ad una maggiore popolazione di pazienti. Il vantaggio dell’utilizzo dei farmaci immuno-oncologici è legato all’aumento, oltre che dell’efficacia, anche della tollerabilità rispetto alla chemioterapia.  Si stanno facendo numerosi sforzi per identificare potenziali biomarcatori, oltre il PDL-1, efficaci nell’indirizzare una scelta di trattamento più personalizzato”.
 

Il problema dell’accesso: Campania, regione apripista?

Nonostante tutte le evidenze scientifiche, attualmente la combinazione non è ancora rimborsabile in Italia.
“Come italiano – prosegue Ascierto – mi sento frustrato quando sento che la combinazione viene considerata oggi uno standard e noi non l’abbiamo disponibile perché nel nostro paese questa combinazione non è rimborsata ma è in fascia C”. Ma c’è una buona notizia: “Di recente il presidente della regione Campania, Vincenzo De Luca ha dichiarato la sua volontà di rendere rimborsabili i test genetici per i tumori e sulla base di questa apertura il direttore generale del Pascale proprio oggi ha contattato il presidente De Luca per un nuovo incontro con l’intenzione di chiedere per i pazienti che ne hanno i requisiti la rimborsabilità della combinazione nivolumab e ipilimumab da parte della Regione Campania che potrebbe così essere la prima amministrazione regionale a rimborsare il farmaco”.
 
 

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Carlo Verdelli
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